암으로 투병 중인 분들 중 요양병원에서 치료받는 경우가 많은데요..
대부분 항암치료를 하는 건 아니고 항암후유증 치료나 면역력을 높이기 위한 체력 증진 치료를 받는 식이죠.
그런데 요양병원 입원치료에 대해서 입원일당 보험금 청구를 하는 경우 보험금 지급이 안될 수 있다고 합니다.
금감원에서 23일 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항을 발표했는데 참고하시기 바랍니다.
상해 질병보험(수술비, 진단비) 관련 유의사항 주요내용
1. 피보험자의 신체에 발생하는 질병, 상해를 보장하는
수술비, 입원비, 진단비 등 특약의 경우
모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 것이 아니라
약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라
지급여부가 결정됨됩니다.
사례 1) A씨는 암 수술 후 요양병원에 입원하여
항암치료와 무관하게 후유증 완화 및 면역력 증진을 위한
요양치료를 받았습니다.
그 후 입원일당 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되었습니다.
금융감독원은 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해
암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는
입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다.
암 입원비의 경우 암수술, 항암치료 등 암의 치료를
직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다는 것이니 유의해야 합니다.
암보험비교 정보 : 암수술 후 요양치료, 입원일당 보험금 청구 안됩니다.
사례 2) 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후,
다시 B병원에 입원하여 상해입원일당 보험금을 청구하였으나
B병원 입원에 대한 보험금 지급이 거절된 경우
입원비는 약관상 지급일 수 한도(180일)가 있기 때문에
이를 초과할 경우에도 보험금이 지급되지 않습니다.
동일한 상해나 질병을 치료하기 위해 2회 이상 입원한 경우
계속된 입원 1회로 보고 각 입원일수를 합산해서 계산합니다.
3) 수술비 보험금의 경우에는 '~수술'이라는 명칭과 관계 없이
약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야
보험금을 지급받을 수 있습니다.
그렇기 때문에 치료받을 때 명칭이 수술, ~술이라고 해도
약관상 수술에 해당하는 것이 아니면 지급이 안될 수 있습니다.
(약관상 수술의 정의가 없는 경우 법원은 수술의 범위를 넓게 해석(대법원 2011다30147 등))
더 자세한 것이 궁금하시면 아래 첨부한 파일을 클릭하시기 바랍니다.
240523 (금감원 보도자료) 석간_주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(수술비, 진단비 등 상해 질병보험 관련 유의사항)_수정.
